Title: The Ostrowski appliance for the bilateral scissor bite treatment
Streszczenie: Zgryz przewieszony jest wadą zgryzu, w której powierzchnie podniebienne zębów bocznych górnych kontaktują się z powierzchniami policzkowymi zębów bocznych dolnych. Jest to nieprawidłowość rozpatrywana względem płaszczyzny pośrodkowej. Obustronna postać tej wady zgryzu jest rozpoznawana, gdy w obrębie wszystkich zębów bocznych szczęki dochodzi do kontaktu powierzchni podniebiennej ze ścianą policzkową zębów dolnych. Za etiologię tej wady zgryzu uznaje się między innymi dysproporcję poprzecznych wymiarów szczęki i żuchwy. Celem pracy jest przedstawienie budowy, działania oraz etapów wykonania laboratoryjnego zmodyfikowanego aparatu Ostrowskiego do leczenia obustronnego zgryzu przewieszonego.
Słowa kluczowe: zgryz przewieszony, aparat czynnościowy, ortodoncja
Summary: Scissor bite is a malocclusion considered in relation to the saggital plane in which the palatal surfaces of the upper teeth contact the buccal surfaces of the lower teeth. The bilateral form of this malocclusion is recognized when all palatal surfaces of the maxilary lateral teeth come into contact with the the buccal surfaces of the lower teeth. The aetiology of this malocclusion is, inter alia, the disproportion of transversal dimensions of the maxilla and mandible. The aim of the following article is to present the construction, operation and stages of laboratory manufacture of the modified Ostrowski appliance for the treatment of bilateral scissor bite.
Keywords: scissor bite, orthodontics, functional appliance

Zgryz przewieszony jest wadą zgryzu, w której powierzchnie podniebienne zębów bocznych górnych kontaktują się z powierzchniami policzkowymi zębów bocznych dolnych, a co za tym idzie – podczas zwarcia występuje całkowity brak wzajemnego kontaktu powierzchni żujących tych zębów. Jest to nieprawidłowość rozpatrywana względem płaszczyzny pośrodkowej. W przypadku gdy w obrębie zębów bocznych szczęki zarówno po prawej, jak i lewej stronie dochodzi do kontaktu powierzchni podniebiennej ze ścianą policzkową zębów dolnych, diagnozuje się obustronną postać zgryzu przewieszonego. Za jej etiologię uznaje się między innymi dysproporcję poprzecznych wymiarów szczęki i żuchwy, a dokładniej zwiększenie podstawy wierzchołkowej szczęki i/lub zwężenie podstawy żuchwy, oraz zmianę rozmiarów języka skutkującą zwężeniem dolnego łuku zębowego bądź nadmiernym oddziaływaniem na szczękę (1-3). Za przyczyny uznaje się także czynniki jatrogenne, zaistniałe w trakcie leczenia ortodontycznego, pod postacią niekontrolowanej ekspansji szczęki przy zastosowaniu między innymi aparatów ze śrubą hyrax lub aparatów typu Quad Helix. Nieleczony zgryz przewieszony może powodować nie tylko zaburzenia funkcji żucia, ale także zahamowanie rozwoju i wzrostu żuchwy, stąd często współwystępuje z tyłozgryzem całkowitym. Brak wzajemnego zaguzkowania może także prowadzić do ekstruzji zębów odcinka bocznego (4). W Poradni Katedry i Kliniki Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu leczono pacjentkę z obustronnym zgryzem przewieszonym, będącym powikłaniem po nieprawidłowym i niekontrolowanym użytkowaniu górnej płytki Schwarza, która doprowadziła do nadmiernej rozbudowy szczęki i przewieszenia zgryzu.

Leczenie zgryzu przewieszonego powinno rozpocząć się jak najszybciej. W zależności od wieku, stopnia nasilenia wady oraz współpracy pacjenta stosuje się metody ortodontyczne, chirurgiczne bądź kombinowane, za cel leczenia uznaje się korektę wymiarów poprzecznych z przywróceniem prawidłowych proporcji szerokościowych, poprzez zwężenie szczęki i/lub rozbudowę żuchwy i łuków zębowych. Ważnym warunkiem leczenia zgryzu przewieszonego jest rozklinowanie łuków zębowych, a więc eliminacja kontaktu zębów przewieszonych z zębami przeciwstawnymi w celu umożliwienia zmiany ich położenia (1, 4, 5). W okresie wzrostowym do leczenia zgryzu przewieszonego najchętniej stosowane są aparaty mechaniczno-czynnościowe, do których należy zmodyfikowany aparat Ostrowskiego do leczenia obustronnego zgryzu przewieszonego. Stanowi on modyfikację aparatu blokowego, z obustronnym odciążeniem od strony podniebiennej zębów odcinka bocznego znajdujących się w zgryzie przewieszonym, przecięciem dolnej płyty w linii pośrodkowej oraz obustronnie wzdłuż płaszczyzny zgryzu z umiejscowieniem śruby w dolnej części aparatu, co umożliwia poszerzenie dolnego łuku. Wykorzystano śrubę aktywną do niezależnej ekspansji wybranego łuku (szczęki lub żuchwy), ze stożkowatym uchwytem zatopionym w miejscu przeciwstawnym do rozszerzanego (fot. 1a-b). Aparat zaopatrzony jest w: łuk wargowy górny w celu kontroli pozycji zębów siecznych górnych, peloty wargowe leżące w przedniej części dolnego sklepienia przedsionka w celu umożliwienia doprzedniego wzrostu żuchwy oraz zdejmowany łuk wargowy dolny, wykonany asekuracyjnie dla sytuacji wymagających jego zastosowania. W celu kontroli zębów znajdujących się w zgryzie przewieszonym wykonane są pętle z drutu 0,7 mm, uciskające te zęby od strony przedsionkowej i powodujące ich ruch dopodniebienny (6). W przedstawionym przez autorów aparacie wprowadzono modyfikację w postaci łuku podniebiennego, jako stałego elementu zmodyfikowanego aparatu Ostrowskiego ułatwiającego adaptację pacjenta (7).

Wykonanie laboratoryjne aparatu Ostrowskiego ze śrubą aktywną do leczenia obustronnego zgryzu przewieszonego

Po otrzymaniu modeli ze zgryzem konstrukcyjnym należy dogiąć elementy druciane, tj.: łuk podniebienny (0,9sh), łuk wargowy górny (0,8sh), dwie sprężyny podniebienne w kształcie litery „T” (0,7sh), peloty do odsuwania dolnej wargi, łuk wargowy dolny połączony (0,7sh) oraz dwie sprężyny zbliżające górne zęby sieczne boczne (fot. 2). W kolejnym etapie, po dogięciu wszystkich elementów drucianych, na modele należy nałożyć zgryz konstrukcyjny, następnie zablokować je rozgrzanym nożykiem oraz umieścić w fiksatorze (fot. 3).

Po związaniu gipsu fiksator zostaje rozłożony, należy przykleić woskiem kleistym uprzednio dogięte elementy druciane. Wszystkie płaszczyzny zlokalizowane w górnej części pod sprężynami podniebiennymi, jak również powierzchnie żujące zębów przedtrzonowych oraz trzonowych odciąża się woskiem odpornym na wysokie temperatury. Część aktywną półsprężyn pod górnymi zębami siecznymi bocznymi zabezpiecza się woskiem. W dolnej części powierzchnia przedsionkowa, w której zlokalizowane będą peloty odsuwające wargę dolną, musi także zostać pokryta woskiem (8). Łuk dolny zostanie zamontowany w pętlach na koniec procesu, po wypolerowaniu (fot. 5a-b).

Od strony przedsionka jamy ustnej zabezpiecza się przyklejone elementy druciane, wykorzystując do tego celu paski z wosku modelowego. Ponadto w dolnym modelu formuje się beleczkę woskową w połowie wysokości powierzchni żujących. W ten sposób tworzy się forma negatywowa aparatu (fot. 6). Następnie w dolnej części modelu przy użyciu frezu wykonuje się miejsce dla zamontowania śruby aktywnej, musi być ona odsunięta od wyrostka tak, aby w razie potrzeby móc wybierać akryl za zębami siecznymi (fot. 7-9).

W kolejnym etapie należy dopasować folię, o maksymalnej grubości 0,5 mm, wzdłuż cięcia poprzecznego (fot. 10).

Przygotowane modele należy moczyć w letniej wodzie, nie dopuszczając do kontaktu wody z końcówkami elementów drucianych i śruby (fot. 11). Jeżeli modele nie były odlewane w gipsie syntetycznym, wszystkie powierzchnie należy pokryć izolitem (9).

Górna i dolna część aparatu zostają przygotowane metodą akrylu sypanego (pieprz i sól). Na dolną nakłada się wcześniej przygotowaną folię. Łączy się obie części i skręca śrubą fiksującą (fot. 12-13). Fiksator zostaje umieszczony w polimeryzatorze. Ciśnienie musi zostać odpowiednio dobrane, zgodnie z zaleceniami producenta akrylu (fot. 14-15).

Po upływie 15 lub 20 minut, w zależności od zaleceń producenta, wyjmuje się spolimeryzowany aparat w fiksatorze, należy wówczas uwolnić śruby montażowe z fiksatora. Kolejno usuwa się osłony woskowe, wyjmuje folię i osłonki ze śruby, aparat wyparza się w celu usunięcia resztek wosku (fot. 16). Następnie należy wykonać obróbkę mechaniczną frezami i gumami polerskimi. Cięcie aparatu wykonuje się jedynie w jego dolnej części, cięcie poprzeczne nie jest już potrzebne, dzięki zastosowaniu folii (fot. 17). Powierzchnie poprzeczne są gładkie i nie wymagają ingerencji. Po wypolerowaniu aparatu należy wsunąć w pętle pelot łuk wargowy dolny
(fot. 18, 19a-e).

Piśmiennictwo

1. Rucińska-Grygiel B.: Zgryz przewieszony – epidemiologia wady, przyczyny powstawania i metody leczenia. „Dental Forum”, 2014, 42 (1), 93-98.

2. Sakamoto T., Hayakawa K., Ishii T., Nojima K., Sueishi K.: Bilateral Scissor Bite Treated by Rapid Mandibular Expansion Following Corticotomy. „Bull Tokyo Dent Coll”, 2016, 57(4), 269-280.

3. Sodagar A., Razavi E.S.E., Farhadifard H.: Treatment of a Bilateral Scissors-Bite in an Adolescent With Fixed Appliances. „Iran J Ortho.”, 2016, 11(1), 1-6.

4. Sebbag M., Cavaré A.: Treatment of Brodie syndrome. „J Dentofacial Anom Orthod”, 2017, 20, 1-25.

5. Song G., Chen H., Xu T.: Nonsurgical treatment of Brodie bite assited by 3-dimensional planning and assessment. „Am J Orthod Dentofacial Orthop”, 2018, 154 (3), 1-12.

6. Karłowska I.: Zarys współczesnej ortodoncji. Wyd. PZWL, Warszawa 2016.

7. Turska-Malińska R., Rassumowska-Acquasanta M., Różański M.: Aparat Ostrowskiego do leczenia jednostronnego zgryzu przewieszonego – charakterystyka i etapy wykonania laboratoryjnego. „Nowoczes. Tech. Dent.”, 2018, 4, 58-62.

8. Wirtz U.: O-atlas. Atlas techniki ortodontycznej i ortopedii szczękowej. Dentaurum,2013, 85.

9. Walasz J., Matthews Z., Maćkowiak A.: Sposoby przygotowania modeli pod aparaty ortodontyczne wykonane metodą formowania wgłębnego. „Nowoczes. Tech. Dent.”, 2010, 6, 33-35.

fot. archiwum autorek

Fot. 1a-b. Śruba aktywna zastosowana w zmodyfikowanym aparacie Ostrowskiego do obustronnego zgryzu przewieszonego

Fot. 2. Dogięte elementy druciane

Fot. 3. Modele wraz ze zgryzem konstrukcyjnym umieszczone w fiksatorze

Fot. 4. Dogięte elementy druciane umieszczone na modelach 

Fot. 5a-b. Pokrycie dolnej powierzchni przedsionkowej woskiem dla pelot odsuwających wargę

 
Fot. 6. Forma negatywowa aparatu

Fot. 7. Wykonanie miejsca na śrubę aktywną przy użyciu frezu 

Fot. 8-9. Lokalizacja i spozycjonowanie śruby aktywnej względem wyrostka 

Fot. 10. Dopasowanie folii wzdłuż cięcia poprzecznego 

Fot. 11. Fiksator wraz z modelami umieszczony w letniej wodzie 

Fot. 12. Dolna część aparatu z nałożoną folią 

Fot. 13. Połączenie górnej i dolnej części aparatu

Fot. 14. Dostosowanie ciśnienia w polimeryzatorze 

Fot. 15. Umieszczenie fiksatora w polimeryzatorze 

Fot. 16. Wyparzenie aparatu w celu usunięcia resztek wosku

Fot. 17. Cięcie aparatu w jego dolnej części

Fot. 18. Wsunięcie łuku wargowego dolnego w pętle pelot 

Fot. 19a-e. Gotowy aparat Ostrowskiego do obustronnego zgryzu przewieszonego