TITLE: Edentulism – treatment of patients with the low-profile Rhein’83 system
STRESZCZENIE: Rehabilitacja implantoprotetyczna pacjenta z dużym zanikiem wyrostka zębodołowego szczęki z wykorzystaniem nowoczesnych technologii cyfrowych.
SŁOWA KLUCZOWE: rehabilitacja implantoprotetyczna, technologie cyfrowe
SUMMARY: Implant prosthetic rehabilitation of a patient with a large atrophy of the maxillary alveolar process using modern digital technologies.
KEYWORDS: implant prosthetic rehabilitation, digital technologies

Kluczem do sukcesu współczesnej implantologii jest planowanie leczenia pod kontrolą protetyczną. Celem pracy jest przedstawienie przypadku klinicznego wykonanego przy pomocy w pełni cyfrowego przebiegu pracy z pacjentem z uzębieniem resztkowym, z dużym zanikiem kości wyrostka zębodołowego szczęki górnej. Pacjentka, 65-letnia kobieta, przeszła operację sterowaną komputerowo wszczepienia 4 implantów zębowych w celu podparcia protezy na tytanowej belce retencyjnej wykonanej w technologii CAD/CAM. Fazy ​​analizy i ustalania planu leczenia były wspierane przez pozyskanie danych cyfrowych, które obejmowały: optyczne wyciski wewnątrzustne, skany twarzy, trójwymiarowe badanie radiograficzne, skanowanie wcześniej istniejącej protezy oraz nowy projekt protetyczny. Cyfrowe gromadzenie danych pacjenta pozwoliło na zaplanowanie i wykonanie leczenia implantoprotetycznego w prawidłowy, prosty i przewidywalny sposób. Wykonano protezę typu overdenture wspartą na implantach jako ostateczne rozwiązanie, składającą się z tytanowej belki retencyjnej z niskoprofilowym systemem mocowania – przygotowanej w procedurach CAD/CAM.

Wprowadzenie

Obecny rozwój technologii cyfrowych przyczynia się do rozpowszechnienia wirtualnego planowania i systemów wspomaganego pozycjonowania implantów dentystycznych. Skuteczną procedurą współczesnej implantologii jest zaplanowanie leczenia operacyjnego polegającego na wprowadzeniu implantów zębowych w pozycji prowadzonej protetycznie. Aby uzyskać takie możliwości, konieczne jest prawidłowe dopasowanie danych anatomicznych, radiograficznych i protetycznych pacjenta. Dane radiograficzne i anatomiczne są pozyskiwane bezpośrednio w postaci cyfrowej za pomocą skanu CBCT (tomografia komputerowa z wiązką stożkową) (dane DICOM) i wycisków optycznych (dane STL). Informacje protetyczne można natomiast uzyskać na różne sposoby i zależą one od tego, czy pacjent jest bezzębny, czy też posiada zęby własne. Pomimo dużego wkładu technologii cyfrowych w nowoczesną implantologię leczenie pacjentów bezzębnych wciąż pozostaje wyzwaniem dla lekarza dentysty ze względu na dużą złożoność występujących problemów. Praktycznie wykazano, że możliwa jest konwersja do oprogramowania użytkowanej protezy poprzez wstawienie trójwymiarowych i nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich markerów kompozytowych. Ten etap jest jednak możliwy tylko wtedy, kiedy istniejąca proteza jest funkcjonalnie i estetycznie poprawna. We wszystkich innych przypadkach konieczne jest zaplanowanie leczenia implantoprotetycznego, rozpoczynając od przywrócenia harmonii twarzy i określenia relacji międzyzębowych w płaszczyźnie pionowej i poziomej. W tym celu integracja obecnych technologii analogowych z nowoczesnymi technikami cyfrowymi – skanowania twarzy i cyfrowego pozyskiwania relacji okluzyjnych – jest niezbędna do prawidłowego przywrócenia estetyki i funkcji protez w przypadku pacjentów bezzębnych. Ponadto fazy ostatecznego leczenia protetycznego można przeprowadzić poprzez skanowanie wewnątrzustne lub pozaustną digitalizację pozycji implantu wprowadzonego w ramach wstępnego projektu protetycznego przy użyciu systemu transferowego.

Celem pracy jest przedstawienie przypadku klinicznego będącego częścią badania prospektywnego, mającego na celu ocenę możliwości wykorzystania skanów wewnątrzustnych i twarzy w projektowaniu protez, i uzyskania w pełni cyfrowego obiegu pracy w trakcie leczenia pacjentów protetycznych.

Materiały i metody

Pacjentka z uzębieniem resztkowym w wieku 65 lat, posiadająca częściowe protezy ruchome, zgłosiła się do gabinetu dentystycznego z powodu znacznej niestabilności protez oraz w celu oceny możliwości rehabilitacji wspomaganej przez implanty zębowe.

Po zebraniu danych anamnestycznych i klinicznych pacjentki, wykonaniu wstępnych zdjęć i radiogramów oraz modeli diagnostycznych do wstępnej oceny omówiono wszystkie możliwe opcje terapeutyczne. Pacjentka zgłosiła się na leczenie z obecnością w układzie stomatognatycznym tylko dwóch zębów własnych w łuku górnym i jednego w łuku dolnym. Wszystkie zęby miały znaczną ruchomość i generowały odczucia bólu podczas funkcji żucia. W czasie badania klinicznego przeanalizowano istniejące protezy między innymi w celu oceny aspektów funkcjonalnych i estetycznych, ze szczególnym uwzględnieniem kształtu protezy, pionowego wymiaru zgryzu, podparcia tkanek twarzy oraz pozycji wargi. Wszystkie możliwe opcje leczenia zostały omówione i ocenione z pacjentką. Po zapoznaniu się z korzyściami i zagrożeniami związanymi ze wszystkimi możliwymi opcjami terapeutycznymi, w tym z ruchomymi protezami całkowitymi, pacjentka wyraziła preferencję dla rozwiązań obejmujących wszczepienie implantów dentystycznych. Uwzględniając prośby pacjentki, sporządzono wstępny plan leczenia, który obejmował wykonanie dwóch doraźnych protez tymczasowych, ekstrakcji zębów resztkowych i leczenie uszkodzonego wyrostka zębodołowego w rejonie przyzębia. Po trzech miesiącach od zagojenia miejsc po ekstrakcji protezy natychmiastowe zostały poddane podścieleniu i zostały ocenione jako odpowiednie z funkcjonalnego i estetycznego punktu widzenia. W porozumieniu z pacjentką zdecydowano o przeprowadzeniu leczenia implantoprotetycznego, wybierając protezę mocowaną na implantach w górnym łuku oraz protezę całkowitą w łuku dolnym. Wybór ten został omówiony z pacjentką, która prosiła o leczenie implantologiczne małoinwazyjne.

W pełni cyfrowy przepływ pracy rozpoczął się od digitalizacji istniejących protez (CS 3600, Carestream Dental LLC, Atlanta, USA) oraz bezzębnych łuków zębowych i twarzy pacjenta (ObiScanner, Fifthingenium S.r.l.s, Mediolan, Włochy). Górna proteza została zmodyfikowana przez dodanie trójwymiarowych kompozytowych znaczników radiocieniujących zgodnie ze zmodyfikowanym protokołem podwójnego skanowania. Następnie przeprowadzono CBCT (Cranex 3Dx, Soredex, Tuusula, Finlandia) w celu uzyskania danych dotyczących kości. Zebrane dane cyfrowe zostały zaimportowane do oprogramowania do planowania implantoprotetycznego (3Dia-gnosys wersja 4.2, 3DIEMME s.r.l., Cantù, Włochy) w celu przeprowadzenia diagnozy, a następnie protetycznego planowania implantów (fot. 1).

Wykorzystanie skanów zewnątrzustnych, nałożonych na trójwymiarowe badanie struktur kostnych, wraz z planowaniem leczenia implantoprotetycznego pozwoliło ocenić z dużą precyzją stan zębowo-szkieletowy rehabilitowanego pacjenta pod względem funkcjonalnym, podparcia tkanek okołoustnych i ostatecznej estetyki. Po dokonaniu oceny nałożonych obrazów cyfrowych pacjenta wybór protezy dla łuku górnego to proteza typu overdenture oparta na implantach, uważana za jedyną możliwą opcję terapeutyczną, która może zapewnić odpowiednie podparcie tkanek miękkich w okolicy jamy ustnej, zadowalającą funkcję i estetykę, a jednocześnie wysoką optymalizację, biorąc pod uwagę łatwość przeprowadzenia higieny jamy ustnej w czasie użytkowania, ale także niską możliwość problemów technicznych i biologicznych. Na tym etapie zaplanowano wprowadzenie 4 implantów zębowych (Osstem TSIII, Osstem Implant) z uwzględnieniem jakości i ilości kości, grubości tkanek miękkich, anatomicznych punktów odniesienia, a także typu, objętości i kształtu ostatecznej odbudowy protetycznej. Po dokładnej ocenie funkcjonalnej i estetycznej oraz ostatecznej kontroli projekt został zatwierdzony i wysłany do centrum produkcyjnego (New Ancorvis s.r.l., Bargellino, Włochy) w celu wykonania prowadnicy chirurgicznej. Na godzinę przed zabiegiem implantacji pacjentka została poddana profilaktyce antyseptycznej – przez minutę z użyciem 0,2-proc. roztworu chlorheksydyny (Curasept, Cu-raden Healthcare, Saronno, Włochy) i antybiotyku (2 g amoksycyliny). Dopasowanie przewodnika chirurgicznego było dokładnie przebadane w jamie ustnej pacjentki (fit Checker, GC, Tokio, Japonia) tuż przed zabiegiem. Pacjentka była leczona w znieczuleniu miejscowym artykainą z adrenaliną 1:100 000 podawaną 20 minut przed zabiegiem. Przewodnik chirurgiczny został ustabilizowany za pomocą wydrukowanego indeksu chirurgicznego, pochodzącego z tego samego wirtualnego projektu protetycznego i wstępnie zainstalowanych szpilek kotwiczących (New Ancorvis s.r.l.). Planowane implanty (Osstem TSIII, Osstem Implant) zostały wprowadzone przy użyciu dedykowanych wierteł (zestaw Osstem­Guide, implant Os-stem). Wszystkie implanty zostały założone przy użyciu prowadnicy chirurgicznej bez metalowych tulei i z momentem obrotowym między 35 i 45 Ncm. Łączniki multi (implanty Osstem) zostały natychmiast przykręcone do implantów. Wycisk cyfrowy (CS 3600, Carestream Dental LLC) łączników został pobrany przy użyciu dedykowanych elementów skanujących (typ AQ, New Ancorvis srl) i specjalnego indywidualnego uchwytu wyciskowego (szablonu protetycznego) pochodzącego ze skanowanej protezy, jako przeniesienie ostatecznej pozycji implantu do wstępnego projektu protetycznego. Drugi wycisk cyfrowy (CS 3600, Carestream Dental LLC) pobrano również z tkanki miękkiej łuku górnego. Ostatecznie łączniki zostały zamknięte śrubami, a istniejąca proteza ruchoma została podścielona w gabinecie żywicą samoutwardzalną (Hydro-Cast, Sultan Healthcare, York, PA, USA), aby nie obciążać implantów w czasie osseointegracji. Pacjentkę poinstruowano w zakresie stosowania leków, higieny jamy ustnej oraz diety, jaką należy stosować w kolejnych dniach po zabiegu. Pierwszym krokiem do zbudowania ostatecznej protezy jest dopasowanie pliku STL uzyskanego ze skanu szablonu protetycznego do pliku STL zeskanowanej protezy użytej we wstępnym projekcie implantoprotetycznym, tworząc jeden plik STL, z którego wszystkie dane mogą być ekstrapolowane, umożliwiając przystąpienie do projektowania protezy overdenture na belce (fot. 2-3). Projekt belki rozpoczyna się od potwierdzenia położenia protezy względem modelu głównego poprzez dokonanie dopasowania skanów wewnątrzustnych i biblioteki obecnej w oprogramowaniu do modelowania CAD/CAM (Exocad Partial Frame­work CAD V0.x, Exocad GmbH) (fot. 4-8). Następnie przechodzimy do wirtualnego montażu zębów i zarządzania profilem wyłaniania, używając protezy początkowej jako punktu odniesienia. Następnym krokiem jest podgląd belki automatycznie tworzonej przez oprogramowanie do modelowania i jej dostosowywanie zgodnie z potrzebami i życzeniami lekarza oraz pacjenta, do specyfiki przypadku klinicznego, a także do systemów retencyjnych, które zdecydowano się zastosować do mocowania struktury wtórnej. W tym konkretnym przypadku zastosowano niskoprofilowe połączenia tytanowe (OT Equator, Rhein 83, Bolonia, Włochy), które ze względu na zdolność do tworzenia retencji przy minimalnej wysokości idealnie nadają się do tego typu rozwiązań. Następnie zaprojektowano (bezpośrednio) strukturę wtórną ze stopu kobaltowo-chromowego zgodnie z montażem zębów (Exocad Partial Framework CAD V0.x, Exocad GmbH). Uzyskane pliki zostały przesłane do centrum produkcyjnego (New Ancorvis s.r.l.).

Belkę retencyjną wyfrezowano (fot. 9-13) w dysku z medycznego stopu tytanu (Ti6Al4V), natomiast przeciwbelkę wykonano techniką stapiania laserowego (fot. 14-16). Belka retencyjna z tytanu (CAD/CAM) i przeciwbelka (SLM kobalt-chrom) zostały zaprojektowane i wyprodukowane przez technika dentystycznego (SF) i przez certyfikowanego projektanta CAD (MO), przy użyciu dedykowanego oprogramowania do modelowania CAD (Exocad Den-talCAD ​​Engine Build 6136, Exocad GmbH, Darmstadt, Niemcy), w odpowiedniej relacji do położenia implantów oraz kształtu i przestrzennej objętości protezy (fot. 17).

Po sprawdzeniu konstrukcji pierwotnej w ustach pacjentki praca wróciła do laboratorium w celu sfinalizowania obudowy (fot. 18-23) i po dokładnym wypolerowaniu ponownie została wysłana do gabinetu.

Gabinet

Tytanową belkę retencyjną przykręcono do łączników zgodnie z instrukcjami producenta implantów i oddano pacjentce gotową protezę typu overdenture (fot. 24-26).

Podsumowanie

Wykorzystano najnowocześniejsze systemy skanowania wewnątrzustnego i twarzy do diagnostyki i planowania, a także technologie do szybkiej i dokładnej produkcji protez zębowych. W przedstawionym przypadku klinicznym oprócz cyfrowej analizy tkanek wewnątrzustnych i twarzy pobrano drugi wycisk optyczny za pomocą specjalnego szablonu protetycznego w celu zaimportowania ostatecznej pozycji implantów w ramach projektu. Ta technika reprezentuje digitalizację B.A.R.I. opublikowaną przez Piero Venezię i wsp. w 2015 r. Procedura umożliwia krzyżowe złożenie nowej sytuacji klinicznej z początkowym projektem protetycznym. Ponadto specjalny szablon pozwala na uzyskanie danych cyfrowych o położeniu implantów u pacjentów bezzębnych, tak jak u pacjentów z zębami zachowanymi, co znacznie poprawia ostateczną dokładność wycisku optycznego i docelowego rozwiązania.

Analiza tego przypadku potwierdza wysoką precyzję wszczepienia implantów przy pomocy chirurgii prowadzonej komputerowo oraz wykorzystania skanowania twarzy i skanów wewnątrzustnych u pacjentów bezzębnych w celach diagnostycznych oraz protetycznych, a zastosowanie specjalnego szablonu pozwoliło uzyskać optymalny produkt medyczny. Prowadzone są dalsze badania, aby potwierdzić, że techniki cyfrowe można skutecznie zintegrować z codziennymi procedurami pracy w celu ułatwienia lekarzowi dentyście i technikowi dentystycznemu realizacji leczenia protetycznego w prostych i złożonych sytuacjach klinicznych.

Analizę rozwiązań protetycznych z systemem Rhein’83 (Italia) zapewnia Centrum Edukacyjne Holtrade.

Piśmiennictwo

1. Tallarico M., Esposito M., Xhanari E., Caneva M., Meloni S.M.: Computer-guided vs freehand placement of immediately loaded dental implants: 5-year post-loading results of a randomised controlled trial. „Eur J Oral Implantol [Internet]”, 2018 May, 25, 1-11.

2. Tallarico M., Meloni S.: Retrospective Analysis on Survival Rate, Template-Related Complications, and Prevalence of Peri-implantitis of 694 Anodized Implants Placed Using Computer-Guided Surgery: Results Between 1 and 10 Years of Follow-Up. „Int J Oral Maxillofac Implants”, 2017, 32 (5), 1162-1171.

3. Tallarico M., Caneva M., Baldini N., Gatti F., Duvina M., Billi M. et al.: Patient-centered rehabilitation of single, partial, and complete edentulism with cemented or screw-retained fixed dental prosthesis: The First Osstem Advanced Dental Implant Research and Education Center Consensus Conference 2017. „European J Dent.”, 2018, 12 (4), 617-626.

4. Tallarico M., Xhanari E., Kadiu B., Scrascia R.: Implant rehabilitation of extremely atrophic mandibles (Cawood and Howell Class VI) with a fixed-removable solution supported by four implants: One-year results from a preliminary prospective case series study. „J Oral Science Rehabilitation”, 2017, 3(2), 32-40.

5. Tallarico M., Xhanari E., Martinolli M., Baldoni E., Meloni S.M.: Extraoral chairside digitalization: Clinical reports on a new digital protocol for surgical and prosthetic treatment of completely edentulous patients. „J Oral Science Rehabilitation”, 2018, 4 (2), 16-20.

6. Tallarico M., Schiappa D., Schipani F., Cocchi F., Annucci M., Xhanari E.: Improved fully digital work- flow to rehabilitate an edentulous patient with an implant overdenture in 4 appointments: A case report. „J Oral Science Rehabilitation”, 2017, 3 (3), 38-46.

7. Venezia P., Lacasella P., Cordaro L., Torsello F., Cavalcanti R.: The BARI technique: a new approach to immediate loading. „Int J Esthetic Dent.”, 2015, 10 (3), 408-423.

dr Marco Tallarico, odt. Roberto Scrascia, Simone Fedi, Marco Ortensi

opracowanie: lic. st. tech. dent. Paweł Matusiak

Kontakt: konsultacje@holtrade.pl
Szkolenia Exocad – Centrum CAD/CAM Holtrade
Informacja o szkoleniach: tel. 664 937 256
szkolenia@holtrade.com.pl
Centrum Frezowania Holtrade – cadcam@holtrade.pl

fot. archiwum autorów

Fot. 1. Analiza danych cyfrowych

Fot. 2. Dopasowanie skanów pacjenta do zeskanowej protezy

Fot. 3. Integracja skanów – połączenie danych w jeden plik STL

Fot. 4-5. Projektowanie belki

Fot. 6-8. Projektowanie belki

Fot. 9-11. Wyfrezowana belka retencyjna

Fot. 12-13. Wyfrezowana belka retencyjna

Fot. 14. Przeciwbelka wykonana techniką stapiania laserowego

Fot. 15-16. Przeciwbelka wykonana techniką stapiania laserowego

Fot. 17. Belka retencyjna i wydrukowany wzorzec rozwiązania (CAD/CAM)

Fot. 18-20. Kopiowanie cyfrowego wzorca rozwiązania

Fot. 21-23. Ustawianie zębów sztucznych w kluczu wzorcowym

Fot. 24-26. Tytanową belkę retencyjną przykręcono do łączników zgodnie z instrukcjami producenta implantów i oddano pacjentce gotową protezę