Artykuł - Nowoczesny Technik Dentystyczny

W przypadku pacjentów o wysokich wymaganiach estetycznych chcących uzyskać ciepłą barwę koron i mostów bardzo dobrym wyborem może okazać się materiał TriniaTM. Użytkownicy mostów na metalu lub koron cyrkonowych osadzonych na łącznikach tytanowych często narzekają na sine podbicie koloru z wnętrza koron. Uzupełnienia tracą na ciepłym odcieniu, przez co wydają się pacjentom szare i nienaturalne. TriniaTM dzięki barwie kości słoniowej nie wpływa na odcień koron cyrkonowych cementowanych na suprastrukturze. Wyżej wspomniany materiał to nanokompozyt odznaczający się przepuszczalnością świetlną dzięki kompozytowej żywicy i wysokim modułem wytrzymałości na rozerwanie przy zachowaniu elastyczności wynikającym z zatopionych włókien szklanych ułożonych wielokierunkowo na różnych płaszczyznach. Producent zapewnia, że TriniaTM idealnie nadaje się do uzupełnień licowanych kompozytem jako podbudowa, belek licowanych akrylem (TriniaTM w kolorze różowym), łączników indywidualnych oraz prac hybrydowych z cementowanymi koronami (np. emax, cyrkon). Elastyczność materiału amortyzuje i odciąża nieruchome w kości implanty. Tę właściwość zaobserwowano w badaniach nad TriniąTM w porównaniu z podbudowami cyrkonowymi opartymi na łącznikach lub bazach tytanowych. W pracach z TriniiTM uzyskujemy ochronę ceramiki przed odpryśnięciami wynikającymi ze sztywności uzupełnienia. Materiał ten wymaga projektowania podbudów z pozycji łączników, baz, kominów lub belek, które mogą zostać wcementowane w podbudowę do pracy przykręcanej. W naszym przypadku zdecydowaliśmy o wykonaniu pracy hybrydowej z TriniiTM opartej w odcinku bocznym na dwóch belkach tytanowych z poziomu multiunitów oraz łącznikach indywidualnych, tytanowych w odcinku przednim, z koronami cyrkonowymi licowanymi porcelaną oraz kompozytowym dziąsłem. Jest to praca częściowo przykręcana i cementowana – cementowana na cement tymczasowy (TempBond, Kerr) w odcinku przednim ze względu na kątowość implantów i niekorzystne wypadanie otworów w pozycji 12, 22 w strefie estetycznej (fot. 1-4).

Pacjentka, lat 57, z badaniem CBCT (fot. 5) zgłosiła się 8.03.2018 r. do Przychodni Stomatologicznej Stomatologia na Księżym Młynie w celu wykonania kompleksowego leczenia implantoprotetycznego. 17.04.2018 r. w znieczuleniu nasiękowym ub. Forte 1,7 ml x 6 usunięto zęby oraz wprowadzono implanty wraz z multiunitami (fot. 6). Pobrano wyciski z poziomu multiunitów i wykonano most tymczasowy górny, który pacjentka użytkowała przez 12 miesięcy. 6 lutego pobrano wyciski pod most ostateczny z poziomu implantów oraz multiunitów. Po otrzymaniu wycisków przez laboratorium odlano model roboczy z gipsu klasy V. Pracę przekazano technikom do wykonania woskowych wzorników zwarciowych, na których zarejestrowano zwarcie. Następnym etapem było wykonanie woskowych ustawek, dzięki którym pacjentka miała możliwość dokładnej oceny wyglądu przyszłego uzupełnienia oraz naniesienia zmian przed wykonaniem następnych etapów pracy (fot. 7-8). Po akceptacji ustawek pracę przekazano do działu CAD. Przy użyciu skanera Imetric zostały zeskanowana ustawka woskowa jako Pre-op scan (do modelowania kształtu przyszłego uzupełnienia) oraz modele robocze z przykręconymi scanbody do analogów i multiunitów. W pracach łączących kilka implantów należy zwrócić szczególną uwagę na to, czy pozycjonery do implantów zostały prawidłowo zeskanowane, aby wyeliminować możliwe błędy wpływające na dopasowanie pracy.

W planie pracy ustalono wykonanie dwóch belek w odcinku bocznym opartych na multiunitach oraz łącznikach indywidualnych w pozycjach 12 i 22 (fot. 9-12). Uzupełnienia wyfrezowano z tytanu Grade 5 firmy Scheftner przy użyciu oprogramowania Dentmill Autodesk oraz frezarki DMG Sauer Ultrasonic 20. Belki wymagały dodatkowych korekt na paralelometrze, ponieważ oprogramowanie CAD generuje w miejscu śruby z biblioteki niepotrzebny nadmiar materiału. Miejsca te należało zebrać i doprowadzić do równoległości belek z łącznikami. Po wykończeniu i przykręceniu do modelu elementów tytanowych model roboczy zeskanowano i zaprojektowano suprastrukturę z TriniiTM pod korony cyrkonowe (fot. 13-15). Ze względu na wnęki w miejscu belek zdecydowano o zaślepieniu otworów w czasie frezowania TriniiTM. Otwory zaznaczono z grubością minimalną 0,5 mm, co nie stanowi problemu w przewierceniu w następnym etapie, a znacząco poprawi frezowanie w przypadku nietypowego kształtu wnęki. Pracę wyfrezowano przy użyciu frezarki Imes-Icore CORiTEC 350i (fot. 16), używając dysku TriniiTM 15 mm w kolorze Ivory (fot. 17). Po dopasowaniu suprastrukturę wypiaskowano w miejscu wnęk i wcementowano belki, używając cementu do tworzyw firmy 3M Rely X Unicem 2. Powierzchnię przygotowano według zaleceń producenta, wcześniej piaskując ją w celu jej rozwinięcia oraz odtłuszczając alkoholem. Przy użyciu lampy polimeryzacyjnej i przestrzegając czasu zaleconego przez producenta, utwardzono cement (fot. 2, 3).

Kolejnym etapem było wykonanie prototypu przyszłego uzupełnienia. Na podstawie ustawek woskowych zaprojektowano mosty z PMMA osadzone na suprastrukturze z TriniiTM (fot. 18-21). Dzięki dodatkowej przymiarce oraz stabilnej na podłożu protetycznym pracy mamy możliwość dodatkowego sprawdzenia istotnych elementów, takich jak to, czy pacjent odczuwa dyskomfort, czy długość i wychylenie zębów odpowiadają pacjentowi – lekarz może ustalić wspólnie z pacjentem odcień przyszłych koron cyrkonowych, możemy również sprawdzić okluzję, ruchy boczne i prowadzenie kłowe. W czasie przymiarki lekarz koryguje punkty, które przeszkadzają pacjentowi, oraz pobiera łuk twarzowy z kęskiem. Dodatkowo wykonane zdjęcia przez lekarza ułatwiają komunikację kliniczno-laboratoryjną; nanosimy poprawki do pracy oraz informujemy o oczekiwaniach pacjenta. W kolejnym etapie praca zostaje oprawiona w artykulator z łukiem twarzowym, skanujemy prototyp PMMA oraz zwarcie i przystępujemy do projektowania koron cyrkonowych (fot. 22, 23). Na następnej wizycie ustalono z pacjentką przymiarkę surowej porcelany w kolorze A2. Pierwotnie prototyp z PMMA był wykonany w kolorze A1, jednak kolor był zbyt jasny według pacjentki. W tym wypadku przed wykonaniem ostatecznego uzupełnienia mieliśmy możliwość wspólnie z pacjentką zaprojektować ostateczny wygląd pracy (fot. 20, 24-26).

Po przymiarce koron z surową porcelaną (fot. 27, 28) i zaakceptowaniu kształtu i koloru przez pacjentkę korony wykończono glazurą i zacementowano przy użyciu cementu 3M Rely X Unicem 2, zabezpieczając woskiem otwory przed wpłynięciem cementu do wnętrza. Kolejnym etapem było wylicowanie suprastruktury z TriniiTM kompozytem. Pierwszym etapem było wypiaskowanie powierzchni oraz pokrycie konstrukcji primerem Ivoclar Vivadent SR Link oraz nałożenie różowego opakera Ivoclar Vivadent SR Opaquer. Po tym etapie wymodelowano dziąsło kompozytowe, używając kompozytu firmy Ivoclar SR Nexco Paste Gingiva (fot. 29-31). 20.03.2019 r. przykręcono most ostateczny z dziąsłem kompozytowym (fot. 32).

Podsumowanie

TriniaTM to materiał łączący w sobie: wysoką estetykę pracy, dobrą wytrzymałość i elastyczność, lekkość uzupełnienia w przypadku prac z dużym zanikiem wyrostka zębodołowego oraz łatwość pracy z materiałem do licowania (kompozyt, akryl). Coraz częściej spotykamy prace wykonane z tworzyw, które w znaczącym stopniu eliminują stosowanie podbudów metalowych, np.: TriniaTM, PEEK, PMMA. W porównaniu z konstrukcjami z chromokobaltu oraz tytanu TriniaTM ma jasny odcień, zbliżony do koloru zębów, a co za tym idzie – materiał ten nie wpływa na zasinienie koron tak jak w przypadku prac osadzonych na łącznikach tytanowych. Uzupełnienie to trwale łączy się przy użyciu cementu z koronami z cyrkonu lub emaxów, przez co uzyskujemy dobre utrzymanie koron na suprastrukturze. Minusem takiej pracy jest brak możliwości odcementowania koron przy użyciu wysokiej temperatury w piecu do porcelany (jak to ma miejsce w przypadku prac na tytanie). Dlatego tak ważne są: dobre zaplanowanie pracy, wykonanie prototypu z PMMA oraz kilku przymiarek, by wspólnie z pacjentem uzyskać doskonały efekt estetyczny. W przypadku wyżej opisywanym pacjentka po oddaniu pracy w górnym odcinku będzie miała kontynuowaną pracę w odcinku dolnym.