TITLE: Redirecti on of a hole on a screw in multi-point restorations on implants – a CAD/CAM perspective

STRESZCZENIE: W artykule zaprezentujemy Państwu prace, które zostały wykonane w Centrum Frezowania Primomill dla naszych klientów. Na ich podstawie omówimy sposób ich zaplanowania, zaprojektowania oraz wykonania. Pragniemy też pokazać, jakie wyzwania napotykamy podczas ich wykonywania i jakich metod używamy, by im sprostać.

SŁOWA KLUCZOWE: CAD/CAM, implanty, prace przykręcane

SUMMARY: The article presents res torations which have been fabricated in the Primomill Milling Center for our clients. On their basis, the method of their planning, designing and fabricating is discussed. Moreover, challenges encountered during their fabrication as well as methods used to solve them are included.

KEYWORDS: CAD/CAM, implants, screw-retained restorations

Prace na implantach z niekorzystnie wypadającym otworem pod śrubę

W opinii lekarzy, jak i techników najlepszym rozwiązaniem na implantach są prace przykręcane. Tego rodzaju uzupełnienie wykonywane w laboratorium eliminuje konieczność cementowania pracy w ustach pacjenta przez lekarza dentystę. Niekorzystne pozostawienie resztek cementu wokół implantu w głębi kieszonek dziąsłowych może doprowadzić do stanu zapalnego. Technik dentystyczny może wykonać uzupełnienie jednoczęściowe lub dwuczęściowe. W przypadku prac jednoczęściowych cement jest całkowicie wyeliminowany, a jeśli wklejana jest korona na bazę lub łącznik, robi to z kontrolą nad wypływającym cementem – po wklejeniu i związaniu usuwa ręcznie jego resztki, polerując krawędź łączenia. Dzięki temu lekarz wyłącznie w gabinecie przykręca koronę i zabezpiecza otwór, zamykając go kompozytem w kolorze pasującym do ceramiki. Przykręcane prace na implantach najczęściej wykonuje się na łącznikach, bazach tytanowych, tulejach multiunitowych, z poziomu implantu lub z poziomu multiunitu.

W artykule zaprezentujemy Państwu prace, które wykonane zostały w Centrum Frezowania Primomill dla naszych klientów. Na ich podstawie omówimy sposób ich zaplanowania, zaprojektowania oraz wykonania. Pragniemy też pokazać, jakie wyzwania napotykamy podczas ich wykonywania i jakich metod używamy, by im sprostać.

CAD i przekierowanie otworu pod śrubę

Projektant CAD podczas wykonywania prac przykręcanych z poziomu implantu niejednokrotnie spotyka się z sytuacją niekorzystnego miejsca, w którym wypada kanał śruby. Zazwyczaj jest to strona policzkowa w odcinku bocznym. Natomiast w odcinku przednim – strona licowa. Z uwagi na ostateczną estetykę pracy, z pomocą w takich przypadkach przychodzi rozwiązanie technologiczne, jakim jest przekierowanie kanału śruby. Dzięki zastosowaniu tego rozwiązania można z powodzeniem przekierować kanał śruby o określony kąt w stronę podniebienną bądź językową, zachowując przy tym wcześniej wspomnianą ostateczną estetykę pracy.

Aby przewidzieć, w jakim miejscu będzie wypadał otwór pod śrubę, możemy wykonać wax-upy, mock- -upy, ustawkę lub wstępną wizualizację CAD po zeskanowaniu modeli z użyciem scanbody. Na tym etapie możemy lekarzowi zasugerować konieczność wykonania pracy z przekierowaniem. Chcielibyśmy zaprezentować Państwu dwa przypadki, roboczo nazywając je Pacjent 1 (fot. 1-2) i Pacjent 2 (fot. 3-4). Na ich podstawie omówiono, dlaczego zostało zastosowane przekierowanie otworów na śruby.

Pacjent 1: plan pracy – mosty przykręcane z poziomu implantu z frezowanego chromo-kobaltu licowane ceramiką

Skany tego pacjenta zostały wykonane skanerem wewnątrzustnym przy użyciu scanbody. Lekarz również wykonał skany akrylowych protez, które użytkował pacjent. Dzięki temu możliwe było wykonanie mostów próbnych z tworzywa PMMA przy użyciu frezarki CNC. Na podstawie mostów TRY IN (fot. 4-7) zaprezentowaliśmy lekarzowi niekorzystne wypadanie otworów pod śruby. W związku z tym została podjęta decyzja o wykonaniu przekierowania otworu dla 4 implantów w pozycjach 13, 11, 21, 23 (fot. 8-9). W miejscu implantu 16 została podjęta decyzja o niewprowadzaniu rozwiązania dynamicznego (fot. 10) ze względu na kąt wszczepienia i ryzyko niemożliwości dokręcenia śruby. Wspólnie z lekarzem podjęliśmy decyzję o podzieleniu pracy na 2 mosty. Pacjent niestety podczas przykręcania mostu próbnego utracił implant 15 ze względu na zaistniały stan zapalny zatoki w tym miejscu. Po kontroli i korekcie w ustach pacjenta mosty próbne zostały zeskanowane skanerem wewnątrzustnym i wysłane do laboratorium. Na ich podstawie zaprojektowaliśmy mosty z metalu do frezowania w chromo-kobalcie. W górnym łuku zaplanowane zostały cztery przekierowania. Dzięki funkcji „Clickable” w Exocadzie (fot. 11) mamy możliwość wybrania kąta odpowiedniego dla nas i możliwości frezowania (kąt złamania śruby w kanale podczas jej przechodzenia względem jej długości – kąt rekomendowany przez producenta rozwiązań dynamicznych). Po ich wyfrezowaniu (fot. 12-13) i przymiarce kontrolnej mosty zostały wylicowane ceramiką fi rmy Ivoclar IPS Style (fot. 14) i oddane pacjentowi (fot. 15-16). Tego typu planowanie od ustawki/protezy, mostów TRY IN, po przymiarki i konsultowanie lekarza z działami CAD i CAM, pozwalają na stworzenie najlepszego efektu końcowego. W tym przypadku spotkaliśmy się z problemem dużej kątowości od 20 do 29 stopni (fot. 9 i 17) oraz wysokiej pracy z długimi kanałami pod śrubę. Dla części CAM w takiej sytuacji pojawia się trudność wybrania materiału resztkowego w newralgicznym miejscu dla skręcenia całej śruby do kanału prowadzącego do półki pod jej łeb (fot. 18-22).

Pacjent 2: plan pracy – most przykręcany z poziomu implantu z frezowanego chromo-kobaltu licowany ceramiką

U pacjenta 2 modele zostały wykonane analogowo (fot. 23-24) przy użyciu wycisków silikonowych. Następnie w pracy został wykonany wzornik zwarciowy na twardej płycie, w której były zakotwiczone cztery krótkie łączniki standardowe. Lekarz przed wykonaniem ostatecznego wycisku poprosił technika dentystycznego o stworzenie klucza z żywicy i łączników do sprawdzenia poprawności pozycji dla 6 implantów po wycisku pierwotnym. Po pobraniu zwarcia została wykonana ustawka woskowa (na twardej płycie z łącznikami), która została przymierzona w gabinecie i skorygowana. Na jej podstawie został zaprojektowany most typu TRY IN jako próbny most dla pacjenta. Na jego podstawie lekarz mógł ocenić ostatecznie zwarcie w okluzji u pacjenta, a także preferencje kształtu i koloru. Pacjent zdecydował się na najjaśniejszy kolor z grupy Bleach BL1. Po kilku tygodniach lekarz zeskanował pacjenta skanerem wewnątrzustnym z mostem TRY IN i po punktach wspólnych został dołożony kontrolnie do karty projektu. Pierwotnie TRY IN był wykonany na czterech implantach, a w odcinku przednim został oparty na śrubach gojących, ponieważ lekarz nie chciał zbytnio obciążać tych dwóch implantów. Ostatecznie model został zeskanowany na sześciu implantach, a następnie, wykorzystując dane z ustawki, TRY IN oraz zwarcia pacjenta, zaprojektowaliśmy most CoCr z poziomu implantu. W pozycji implantu 11 konieczne było zastosowanie przekierowania otworu o 30° (fot. 25-27). Ze względu na wysokość pracy i kąt przekierowania konieczne było również pogrubienie miejsca w okolicy dziąsła (fot. 28), ponieważ w głębi należało stworzyć odpowiednią ilość materiału dla półki pod łeb śruby dynamicznej. Gdyby w tym miejscu było zbyt cienko, istniałoby ryzyko przecienienia struktury i zniszczenia całego mostu. Skręcenie śruby wymaga odpowiedniej ilości materiału dla frezu, warto to przewidzieć na etapie projektowania pracy (fot. 29). Po wyfrezowaniu pracy (fot. 30-33), podbudowy zostały wylicowane ceramiką. Oczywiście przed licowaniem ważnym etapem jest przymierzenie konstrukcji metalowej w ustach pacjenta, o czym koniecznie warto pamiętać i nie pomijać tego kroku.

CAM i przekierowanie otworu pod śrubę

 Chcąc przybliżyć wykonywanie pracy z przekierowaniem frezowanej z tytanu lub chromo-kobaltu (w części CAM), warto poruszyć kilka istotnych kwestii. Na wstępie warto podkreślić, że dla poszczególnego systemu implantologicznego istnieje ściśle określony maksymalny kąt, do którego można wykonać przekierowanie kanału śruby. Po drugie, do przykręcania takich prac stosuje się specjalne śruby z poszerzonym łbem oraz specjalny klucz dynamiczny. Wszystkie te informacje muszą być uwzględnione na etapie projektu, aby następnie było możliwe wykonanie takiej pracy przy użyciu frezarki.

Dla powodzenia wykonywania przekierowania w pracach przykręcanych dla projektanta CAM najbardziej newralgiczne miejsce to tzw. „złamanie kanału śruby”. Jest to miejsce, w którym śruba przechodzi z kanału przekierowanego w kanał prosty, prowadzący do półki pod łeb śruby. Musi w tym miejscu być wykonana dostateczna przestrzeń, aby łeb śruby, który jest najszerszy, mógł się zmieścić i w ten sposób cała śruba przeszła do kanału prostego. Drugim kluczowym etapem jest zastosowanie frezu dynamicznego do wykonania półki pod łeb śruby. Jest to frez, który ma specjalny kształt dostosowany do śrub danego systemu implantologicznego. Warto podkreślić, że tego typu narzędzie poza tym, że wykonujemy łoże pod łeb śruby, ma także jeszcze jedno bardzo ważne zadanie. Jest nim wybranie resztek materiału w kanale od strony indeksu implantu, aby zrobić wystarczająco dużo miejsca dla śruby dynamicznej. Należy pamiętać także, że średnica otworu od strony indeksu (tam gdzie będzie pracował frez do rozwiązań dynamicznych) musi być większa od średnicy części pracującej tego frezu. Projektant CAM zawsze musi to skontrolować, ponieważ w przeciwnym razie narzędzie może ulec zniszczeniu. ]

Jak widać powyżej, wykonanie przekierowania wiąże się z szeregiem dodatkowych operacji technologicznych, dzięki którym możliwe jest ukrycie kanału wlotu śruby. Z doświadczenia wiemy, że są prace, w których jest utrudnione, a nawet niemożliwe wykonanie przekierowania. Dlatego, aby móc wykonać zabieg technologiczny, jakim jest przekierowanie kanału śruby, nie może być przekroczony maksymalny kąt określony dla danego systemu implantologicznego. Wiąże się to z szerokością łba śruby oraz z całkowitą długością śruby.

Trzeba wziąć pod uwagę także wysokość zaprojektowanej pracy, ilość miejsca potrzebnego do przekierowania śruby w kanale oraz miejsca potrzebnego do osadzenia śruby w jej łożu. Jeśli struktura metalowa będzie bardzo wysoka o głębokich kanałach, to przy długiej śrubie i jej szerokim łbie na pewno będzie utrudnione wykonanie „złamania” śruby w kanale. Należy pamiętać, że frez dynamiczny ma także ściśle określony wysięg części roboczej, a przez to zakres jego pracy jest też ograniczony. Przy wysokich konstrukcjach może nie wybrać materiału resztkowego, który będzie utrudniał przelot śruby w kanale. Kolejną kwestią, na jaką należy zwrócić uwagę, jest kąt, pod jakim wszczepiony został implant. Często jest on na tyle duży, aby nawet przy uzyskaniu największego kąta przekierowania wlot do kanału śruby wypadł w pracy po stronie podniebiennej, językowej lub chociaż żującej. Natomiast jeśli praca będzie zbyt niska, ilość materiału będzie niewystarczająca, a śruba długa, to możliwie jest, że nie uda się osiągnąć przekierowania kanału śruby dla danej pracy. Dlatego podstawą jest bardzo dobre zaprojektowanie pracy przez projektanta CAD z uwzględnieniem wszystkich zaleceń projektanta CAM. Wtedy efekt pracy będzie najlepszy, a wykonanie jej najbardziej przewidywalne.

Podsumowanie

Jeszcze kilka lat temu bez rozwiązania dynamicznego pacjentów z niekorzystnie wypadającymi otworami pod śrubę czekała wyłącznie praca cementowana. Obecnie praca technika wzbogacona o tego typu możliwości jest o wiele łatwiejsza. Przy posiadaniu wiedzy na temat odpowiedniego projektowania jesteśmy w stanie nie tylko stworzyć pracę z poziomu implantu z korzystnie wypadającym otworem, ale także przy użyciu narzędzi CAM i odpowiednich frezów sami ją wyfrezować jako jednolitą pracę. Dla pacjentów to bardzo optymistyczna wiadomość, ponieważ tego typu prace eliminują w dużym stopniu ryzyko powstawania stanów zapalnych wynikających z zalegających resztek cementu. Mosty przykręcane są również łatwe do serwisowania i ewentualnych napraw, a pacjent podczas wizyt kontrolnych może mieć dokładnie oczyszczoną pracę bez jej uszkodzenia przez lekarza. Zachęcamy do stosowania dynamicznych rozwiązań w pracy jako uzupełnienie swojego portfolio w laboratorium.

Fot. archiwum autorów

Fot. 1. Pacjent 1 – planowanie pracy TRY IN z PMMA na podstawie protezy pacjenta

Fot. 2. Pacjent 1 – planowanie pracy w metalu przy pomocy pracy TRY IN

Fot. 3. Pacjent 2 – planowanie pracy TRY IN z PMMA na podstawie protezy pacjenta

Fot. 4. Pacjent 2 – planowanie pracy w metalu przy pomocy pracy TRY IN

Fot. 5. Pacjent 1 – frezowanie mostów TRY IN z PMMA w bloczku 25 mm, otwory od strony przedsionkowej – widok z oprogramowania CAM

Fot. 6. Pacjent 1 – mosty TRY IN bez przekierowania przykręcone do modeli z druku 3D

Fot. 7. Pacjent 1 – mosty TRY IN z PMMA bez modeli z druku 3D

Fot. 8. Pacjent 1 – otwory bez przekierowania

Fot. 9. Pacjent 1 – wartości w stopniach dla przekierowania w implantach 13, 11, 21, 23

Fot. 10. Pacjent 1 – przekierowania otworów dla implantów w pozycjach 13, 11, 21, 23 bez prowadzenia przekierowania w miejscu 16

Fot. 11. Fukcja Clickable generująca przekierowanie otworu w oprogramowaniu Exocad

Fot. 12. Pacjent 1 – most CoCr dolny w uchwycie frezarki CNC

Fot. 13. Pacjent 1 – podbudowy metalowe z frezowanego chromo-kobaltu przykręcone na modelach z druku 3D

Fot. 14. Napalanie porcelany firmy Ivoclar, IPS Style, na podbudowę metalową

Fot. 15. Pacjent 1 – gotowa praca po wylicowaniu ceramiką (1)

Fot. 16. Pacjent 1 – gotowa praca po wylicowaniu ceramiką (2)

Fot. 17. Pacjent 1 – podbudowy metalowe z frezowanego chromo-kobaltu z analogami do modeli cyfrowych prezentujące kątowości implantów

Fot. 18. Pacjent 1 – kanały od strony podniebiennej widok w oprogramowaniu CAM

Fot. 19. Pacjent 1 – frezowanie półki pod łeb śruby przy użyciu frezu dynamicznego – widok z oprogramowania CAM

Fot. 20. Pacjent 1 – frezowanie półki pod łeb śruby przy użyciu frezu dynamicznego – widok z oprogramowania CAM 2

Fot. 21. Pacjent 1 – frezowanie resztek od strony okluzyjnej – widok z oprogramowania CAM

Fot. 22. Pacjent 1 – most górny w uchwycie frezarki CNC z wykonanymi przekierowaniami dla implantów 13, 11, 21, 23

Fot. 23. Pacjent 2 – model roboczy z analogami do pracy ostatecznej

Fot. 24. Pacjent 2 – modele z kęskiem zwarciowym

Fot. 25. Pacjent 2 – otwór bez przekierowania, wypadający od strony przedsionkowej w niekorzystny sposób

Fot. 26. Pacjent 2 – otwór bez przekierowania

Fot. 27. Pacjent 2 – otwór po zastosowaniu przekierowania 30° i pogrubieniu części dziąsłowej przy implancie

Fot. 28. Pacjent 2 – otwór po zastosowaniu przekierowania 30° i pogrubieniu części dziąsłowej przy implancie pod dalszą pracę w części CAM

Fot. 29. Pacjent 2 – frezowanie resztek od strony okluzyjnej – widok z oprogramowania CAM

Fot. 30. Pacjent 2 – most CoCr górny w uchwycie frezarki CNC 2

Fot. 31. Pacjent 2 – most CoCr górny w uchwycie frezarki CNC

Fot. 32. Pacjent 2 – most z frezowanego chromo-kobaltu z zastosowanym przekierowaniem w miejscu implantu 11 (1)

Fot. 33. Pacjent 2 – most z frezowanego chromo-kobaltu z zastosowanym przekierowaniem w miejscu implantu 11 (2)

Ryc. 1

 Tabele przedstawiają porównanie technologii wykonania półki pod śrubę prostą (tab. 1) i śrubę dynamiczną (tab. 2 i ryc. 1).