Title: Different types of precision attachments – a literature review
Streszczenie: Celem pracy jest przedstawienie na podstawie piśmiennictwa wybranych systemów elementów retencyjnych, ich charakterystyki, wad i zalet oraz wskazań do wykorzystania w rehabilitacji protetycznej. Precyzyjne elementy retencyjne, takie jak: zaczepy kulkowe, zatrzaski, zasuwy, połączenia kładkowe i korony teleskopowe, stosuje się w protezach szkieletowych kombinowanych, protezach nakładowych overdenture oraz implantoprotetyce. Możliwe jest uzyskanie bardzo dobrego efektu terapeutycznego, zapewniając pacjentom odpowiednią estetykę, retencję i stabilizację ruchomych uzupełnień protetycznych.
Słowa kluczowe: precyzyjne elementy retencyjne, proteza overdenture, proteza kombinowana
Summary: This article, based on the literature, describes different types of precision attachments, their characteristics, advantages and disadvantages as well as indications for use in prosthetic rehabilitation. Retentive elements such as balls, studs, locks, bars and telescopic crowns are used in precision attachment removable partial dentures, overdentures and implant-supported prostheses. It is possible to achieve very good functional and aesthetic results, providing patients with significant improvement in retention and stabilization of removable dentures.
Keywords: precision attachments, overdenture, combined prosthesis

Zwiększenie średniej długości życia, lepsza opieka zdrowotna i świadomość pacjentów przyczyniają się do wzrostu liczby osób, które zachowują częściowe uzębienie do późnego wieku.

Najczęstsze sytuacje kliniczne to braki skrzydłowe jedno- i obustronne, rozległe braki międzyzębowe oraz uzębienie resztkowe – zęby, które nie kwalifikują się jako filary konwencjonalnej pracy stałej.

Rehabilitacja protetyczna w takich przypadkach często stanowi wyzwanie dla współczesnej protetyki stomatologicznej.

Leczenie protezami częściowymi jest rozwiązaniem z wyboru, gdy liczba, jakość lub rozmieszczenie zębów nie pozwalają na wykonanie pracy stałej, a wszczepienie implantów jest niemożliwe. Zastosowanie klasycznych protez szkieletowych wiąże się jednak z pewnymi ograniczeniami. Klamry lane to najprostsze i najpopularniejsze elementy utrzymujące protezę, ale dla wielu pacjentów ich estetyka jest nieakceptowalna. Do stabilnego umocowania protezy konieczne jest również występowanie odpowiednich powierzchni (retencyjnych, prowadzących) na zębach oporowych.

Wykorzystanie precyzyjnych elementów retencyjnych pozwala na wyeliminowanie wad klasycznych protez szkieletowych oraz zapewnia optymalny efekt estetyczny i funkcjonalny.

Specyfika prac kombinowanych

Prace kombinowane to uzupełnienia protetyczne składające się z pracy stałej na zębach własnych lub implantach oraz protezy ruchomej, połączonych precyzyjnymi elementami retencyjnymi.

Komponentę stałą mogą stanowić: mosty, korony zblokowane lub pojedyncze, wkłady koronowo-korzeniowe lub korony teleskopowe. Proteza ruchoma to proteza szkieletowa, w której tradycyjne klamry lane zostały zastąpione innymi elementami utrzymującymi lub proteza overdenture (nakładowa), pokrywająca korzenie zębów własnych lub implanty (1).

Precyzyjne elementy retencyjne składają się z 2 części: wklęsłej matrycy i wypukłej patrycy, idealnie do siebie dopasowanych. W niektórych systemach patryca może być zbudowana z kilku części, tworząc skomplikowany mechanicznie układ.

Siła tarcia wytworzona pomiędzy powierzchniami matrycy i patrycy odpowiada za umocowanie protezy – podobnie jak w przypadku retencji klamer na zębach filarowych.

W przypadku protez nakładowych na magnesach wykorzystuje się również siłę magnetyczną.

Zaczepy retencyjne, w odróżnieniu od klamer, pozwalają na kontrolę wielkości siły i sposobu oddziaływania na zęby filarowe i wyrostek zębodołowy.

W dynamicznej fazie żucia na zęby oporowe działają głównie siły pionowe, uważane za najbardziej fizjologiczne obciążenie dla przyzębia, a korzystna stymulacja bezzębnego wyrostka opóźnia jego zanik (2).

Największe wady protez kombinowanych to konieczność szlifowania zębów i blokowania co najmniej 2 koron. Zęby filarowe muszą mieć odpowiednio wysoką koronę i wydolne przyzębie. Na pojedynczych zębach można umieścić wspomagająco pomocnicze elementy retencyjne. By zapewnić lepsze podparcie i równoległe prowadzenie protezy, wykonuje się również frezowanie na językowych częściach koron. Wykonywanie takich prac to złożony proces, wiąże się z drogim i skomplikowanym postępowaniem laboratoryjnym (3, 4).

W piśmiennictwie pojawia się wiele podziałów i klasyfikacji precyzyjnych elementów retencyjnych.

Podział ze względu na lokalizację:

• wewnątrzkoronowe – matryca znajduje się w obrębie korony protetycznej, w specjalnie wyfrezowanym łożu,
• zewnątrzkoronowe – element wystaje poza kontur korony,
• międzykoronowe – interlocki, zwykle jako elementy pomocnicze pomiędzy zblokowanymi koronami.

Podział ze względu na sposób wytwarzania:

• semiprecyzyjne – szablon wymodelowany z wosku lub tworzywa (plastikowe kształtki spalające się bez reszty) jest zamieniany na metal w procesie odlewania,
• precyzyjne – brak szablonu, całość elementów jest wykonana z metalu (5).

Podział ze względu na mechanizm i rozkład sił żucia:

• sztywne (nieruchome) – niemożliwy jest ruch w obrębie łącznika inny niż równoległy do toru wprowadzania protezy (np. zasuwy, korony teleskopowe),
• sprężyste (ruchome, elastyczne) – między matrycą i patrycą możliwy jest ruch, co minimalizuje wyważanie filaru podczas osiadania protezy (6).

Standaryzacja niektórych elementów precyzyjnych pozwala na ich aktywację – regulację siły retencji lub łatwą wymianę w przypadku starcia czy odkształcenia.

Wyróżnia się kilka grup i rodzajów łączników, m.in.: zatrzaski, zaczepy kulkowe, zasuwy, rygle, korony teleskopowe, belki i magnesy. Producenci oferują szeroką gamę elementów precyzyjnych do zastosowania w zależności od sytuacji klinicznej.

Zaczepy kulkowe

Dzięki swojej prostej konstrukcji i łatwości użytkowania zaczepy kulkowe są bardzo popularnymi elementami retencyjnymi. Metalowa patryca w kształcie kulki i panewkowate zagłębienie matrycy tworzą sprężyste połączenie, w którym możliwy jest ruch.

Cechą wyróżniającą ten rodzaj zatrzasków jest ich wszechstronne zastosowanie – patryca może być umiejscowiona: na pojedynczych wkładach koronowo-korzeniowych, zewnątrzkoronowo proksymalnie, bezpośrednio na implantach lub jako dodatkowy element na połączeniu kładkowym. Wskazania to m.in.: braki skrzydłowe, rozległe braki międzyzębowe, proteza nakładowa (również jako praca przejściowa na nierokujących korzeniach).

Matryca znajduje się zwykle w protezie – kombinowanej szkieletowej lub nakładowej (overdenture) na filarach własnych lub implantach. W obudowie matrycy znajduje się wymienna wkładka z elastycznego tworzywa sztucznego, zapewniająca retencję i zmniejszająca zużycie patrycy.

W popularnym systemie VKS firmy Bredent dostępne są zatrzaski kulkowe o średnicy 1,7 mm i 2,2 mm oraz wymienne matryce o sile retencji: 4 N, 6 N, 8 N, różniące się twardością tworzywa. W systemie OT Strategy firmy Rhein’83 metalowa kulka patrycy o średnicy 1,8 mm osadzona jest na czworobocznym wzmocnieniu, które polepsza naprowadzanie protezy. W przypadku utraty siły połączenia lekarz może w prosty sposób wymienić teflonową matrycę bezpośrednio w gabinecie. Niewielkie wymiary zaczepów umożliwiają stosowanie w sytuacji ograniczonego wymiaru pionowego zwarcia (7). Z powodu osiadania protezy konieczne są jej regularne kontrole i podścielanie, zwłaszcza przy rozległych brakach skrzydłowych (8).

Zatrzaski

Zasada działania zatrzasków jest zbliżona do zaczepów kulkowych, a różnią się one przede wszystkim kształtem oraz konstrukcją patrycy i matrycy.

Zatrzaski zewnątrzkoronowe Ceka Revax tworzą połączenie ruchome, gdzie obie części wykonane są z metalu. Dostępne są 3 rodzaje matryc, różniące się kątem nachylenia wydłużonego ramienia – nośnika matrycy. Dobór odpowiednio wyprofilowanego ramienia matrycy jest korzystny dla przyzębia – chroni brodawkę, umożliwia odpowiednią higienę i zapobiega przerostowi błony śluzowej, wymaga jednak min. 5 mm miejsca w zwarciu. Patryca znajduje się w protezie i ma nacięcia w kształcie krzyżyka – aktywacja elementu następuje poprzez rozchylenie segmentów patrycy, co pozwala na regulację siły retencji bez konieczności wymiany elementów.

Niskoprofilowe zatrzaski OT Equator (Rhein’83) oraz Locator (Zest Anchors) to elementy precyzyjne mocowane bezpośrednio do implantów, stosowane w protezach overdenture. Tytanowa patryca w kształcie spłaszczonej kulki ma niewielki wymiar pionowy, dzięki czemu może być stosowana w przypadkach obniżonej wysokości zwarcia. Zatrzaski dostępne są w kilku wysokościach – w zależności od położenia platformy implantu i grubości błony śluzowej (9).

Zasuwy

Zasuwy to przykład sztywnego połączenia między metalową patrycą w kształcie walca, umocowaną przy koronie, a idealnie dopasowaną matrycą w kształcie szyny lub podłużnego rowka w protezie ruchomej. W obrębie łącznika możliwy jest tylko ruch równoległy do toru wprowadzania protezy, więc proteza opiera się wyłącznie na filarach, co powoduje ich zwiększone obciążenie. Zasuwy są stosowane w przypadku niewielkich braków międzyzębowych, na filarach o wydolnym przyzębiu, gdy zęby ograniczające lukę wymagają pokrycia koronami. Sztywne połączenie przy rozległych brakach skrzydłowych może prowadzić do przemieszczania i rotacji zębów filarowych, a w konsekwencji do ich rozchwiania z powodu nadmiernych, wyważających sił.

W niektórych systemach (np. Preci-Vertix firmy Ceka) w metalowej matrycy umieszcza się elastyczną wkładkę z tworzywa sztucznego, która odpowiada za retencję oraz amortyzuje siły działające na filar.

Inne przykłady zastosowania zasuw (zwykle bez możliwości aktywacji) w uzupełnieniach stałych to tzw. „łamacze sił” przy łączeniu mostów o dużej rozpiętości i w przypadku nierównoległości filarów (10).

Belki

Połączenie kładkowe wykorzystuje się przy rozległych brakach międzyzębowych oraz w protezach nakładowych (overdenture) na implantach lub korzeniach, również w przypadku uzębienia resztkowego. Patrycę stanowi metalowa belka łącząca co najmniej dwa filary, a w dośluzówkowej części protezy zamocowana jest matryca wykonana z metalu lub ze sprężystych tworzyw sztucznych. Zaczepy matrycy obejmują belkę obustronnie, zapewniając retencję protezy. Belki mogą być produkowane fabrycznie lub wykonywane indywidualnie przez technika (odlewane, frezowane w technice CAD/CAM). Dzieli się je na sztywne i elastyczne, różnią się profilem i wysokością.

Kładka Doldera, owalna na przekroju poprzecznym, tworzy sztywną strukturę i łączy filary w linii prostej. Elastyczna struktura kładki Ackermanna (owalna lub okrągła) pozwala na wyprofilowanie jej zgodnie z kształtem wyrostka zębodołowego. Kładka Hadera o przekroju w kształcie dziurki od klucza zawiera podcień retencyjny dla matrycy typu „jeździec”, wykonanej z tworzyw sztucznych i może być dopasowana do przebiegu wyrostka.

By zwiększyć retencję protezy, wykorzystuje się dodatkowe elementy precyzyjne, np. zatrzaski kulkowe na dystalnych końcach belki.

Zastosowanie połączenia kładkowego zapewnia doskonałą retencję protezy, wymaga jednak większego wymiaru pionowego zwarcia, ze względu na wysokość samej belki (ok. 4,5 mm) i jej odległość od powierzchni śluzówki (ok. 1,5-2 mm). Z powodu utrudnionej higieny często dochodzi do zmian zapalnych i przerostowych błony śluzowej wokół filarów (11, 12).

Korony teleskopowe

Korony teleskopowe tworzą system koron podwójnych, składający się z korony pierwotnej (wewnętrznej) osadzonej na filarze oraz korony wtórnej (zewnętrznej), będącej elementem konstrukcji protezy ruchomej.

Korony mogą być osadzone na zębach własnych lub implantach i wykonywane są w technologii odlewnictwa metali (stopy szlachetne i nieszlachetne), galwanoformingu (złoto) lub w systemie CAD/CAM. Obecnie coraz szerzej wykorzystywanym materiałem jest tlenek cyrkonu, ze względu na jego trwałość, precyzyjną obróbkę i naturalny wygląd zębów filarowych.

Korony teleskopowe dzieli się na korony cylindryczne o ścianach równoległych (tzw. teleskopy właściwe) oraz korony stożkowe o ścianach zbieżnych o nachyleniu 2-6°. Retencja koron cylindrycznych powstaje poprzez tarcie (frykcję) równoległych, przylegających do siebie powierzchni. Przy większej liczbie filarów lub zredukowanej ozębnej stosuje się korony stożkowe, w przypadku których wklinowanie następuje w momencie maksymalnego osadzenia protezy na podłożu. Podczas zdejmowania protezy dochodzi do szybszej utraty kontaktu między koronami, co powoduje mniejsze obciążenie filarów.

W przypadku dużych zaników podłoża wykorzystuje się teleskopy rezyliencyjne, charakteryzujące się wolną przestrzenią 0,1-0,3 mm pomiędzy koronami na powierzchni okluzyjnej. Rezyliencja uwzględnia podatność tkanek podłoża podczas osiadania protezy i zabezpiecza zęby filarowe przed przeciążeniem.

Korony teleskopowe to przykład sztywnego połączenia, gdy niemożliwy jest ruch między matrycą i patrycą. Blokowanie zębów oporowych powoduje efekt szynowania filarów, korzystny u pacjentów z periodontopatiami. Stabilne zakotwiczenie na podłożu daje możliwość stosunkowo dużej redukcji płyty protezy.

Wadą teleskopów jest niekorzystna estetyka w odcinku przednim, ze względu na grube powierzchnie przedsionkowe podwójnych koron oraz skomplikowany proces wykonawstwa w laboratorium. Teleskopy stosuje się w przypadku rozległych braków zębowych, w protezach nakładowych i implantoprotetyce (13).

Podsumowanie

Zastosowanie protez ruchomych z precyzyjnymi elementami retencyjnymi poszerza możliwości leczenia pacjentów z rozległymi brakami zębowymi.

Protezy kombinowane, w porównaniu z konwencjonalnymi protezami szkieletowymi lub całkowitymi, umożliwiają uzyskanie optymalnej estetyki, retencji i stabilizacji, zapewniając pacjentom szybką adaptację i duży komfort użytkowania.

lek dent. Anna Marcjanek - II Poradnia Protetyki Stomatologicznej, Instytut Stomatologii CSK UM w Łodzi, kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Sokołowski

dr n. med. Piotr Ślusarski- II Poradnia Protetyki Stomatologicznej, Instytut Stomatologii CSK UM w Łodzi, kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Sokołowski

Piśmiennictwo

1. Barlik T.: Zastosowanie protez łączonych wyposażonych w łączniki precyzyjne w leczeniu rozległych braków w uzębieniu stałym – opis przypadków własnych. „Mag Stomatol”, 2011, XXI (9), 46-49.

2. Kubiak W., Grodecki P.: Niektóre elementy precyzyjne stosowane w protetyce stomatologicznej – przegląd piśmiennictwa – cz. I i II. „Protet Stomatol”, 1998, 48 (1), 17-26.

3. Babijczuk T.: Zastosowanie precyzyjnych elementów retencyjnych. „Mag Stomatol”, 2009, XIX (4), 60-63.

4. Bartlińska K.: Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach ruchomych – przegląd piśmiennictwa. „Twój Przegl Stomatol”, 2013, 6, 70-73.

5. Brusiłowicz N., Więckiewicz W.: Precyzyjne elementy retencyjne – przegląd piśmiennictwa. „Dent Forum”, 2014, XLII (2), 77-80.

6. Jenkins G., Gidden J.: Precyzyjne elementy retencyjne. Wyd. Kwintesencja, Warszawa 2001, 11.

7. Wajdzik M., Błachowiak A.: Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu protetycznym pacjentów z częściowymi brakami uzębienia. „Mag Stomatol”, 2016, XXVI (7-8), 64-69.

8. Błądek-Grzelczak K., Sporny S.: Precyzyjne elementy retencyjne stosowane w protezach overdentures w żuchwie wspartych na śródkostnych wszczepach dentystycznych. „Folia Medica Lodziensia”, 2012, 39 (1), 51-69.

9. Koczorowski R., Brożek R., Hemerling M.: Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym. „Dent Med Probl”, 2006, 43 (3), 421-428.

10. Majewski S.: Współczesna protetyka stomatologiczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014, 215-216.

11. Idzior-Haufa M., Hędzelek W.: Zastosowanie protez typu overdenture wspartych na belkach w leczeniu bezzębia żuchwy. „Dent Forum”, 2017, XVL (1), 77-82.

12. Osadczuk J.: Elementy retencyjne stosowane w protezach nakładowych. „Mag Stomatol”, 2008, XVIII (11), 64-67.

13. Kochanek-Leśniewska A., Ciechowicz B., Wojda M.: Retencja protez typu overdenture wspartych na koronach teleskopowych. „Protet Stomatol”, 2013, LXIII (1), 41-48.

fot. archiwum autorów

Fot. 1. Korony zblokowane

Fot. 2-3. Most z frezunkiem

Fot. 4-5. Protezy szkieletowe z zatrzaskami kulkowymi

Fot. 6-9. Protezy szkieletowe z interlockami